NAGŁE UDERZENIE, część 2

Udar pojawia się nagle, stanowi zagrożenie dla życia i zdrowia. W poprzednim numerze „Świata Mózgu” przedstawiliśmy czynniki ryzyka udaru i wskazaliśmy, kto jest narażony na jego wystąpienie. Tym razem zajmiemy się leczeniem udarów, które specjaliści określają krótko: wyścig z czasem. HALINA GUZOWSKA

 

Zdjęcia: pixabay.com

 

Każdego roku z powodu udaru w Polsce umiera blisko 19 tysięcy osób, spośród ponad 55 tysięcy tych, którzy go przeżywają, większość pozostaje niepełnosprawna, z tego 30% – trwale. Tymczasem na świecie, ale także i u nas, dostępne są metody leczenia dające szansę nie tylko na przeżycie, ale również na znaczne zmniejszenie potencjalnej niesprawności. Pod jednym wszak warunkiem: pacjent musi jak najszybciej dotrzeć do szpitala, w którym znajduje się oddział neurologiczny z pododdziałem udarowym. Tylko tam może być poddany specjalistycznemu leczeniu. Mamy wiele takich oddziałów z doskonale wykształconą kadrą lekarzy i fizjoterapeutów, mamy także ratowników medycznych, pracujących w pogotowiu, którzy wiedzą, dokąd szybko przewieźć pacjenta. Tym razem problem tkwi zupełnie w czymś innym – w braku społecznej świadomości tego, jak wygląda udar mózgu.

 

 

FAST – co to takiego?

 

Po angielsku to słowo znaczy m.in. „szybki”, ale jest to także skrót od słów: face – twarz, arm – ramię, speech – mowa, time – czas. W tym akronimie ukryte są trzy podstawowe objawy udaru, tj. zmieniona przez wykrzywione usta twarz, osłabiona ręka/dłoń, niewyraźna, bełkotliwa mowa, jest też słowo „czas”, który ma w leczeniu i rokowaniu podstawowe znaczenie – pacjent, u którego podejrzewa się udar, musi natychmiast trafić do szpitala. I to bez względu na jego wiek, czy współistnienie chorób przewlekłych.

Znaczenie akronimu FAST w kontekście udaru znane jest nawet bardzo młodym Amerykanom czy Anglikom, nieznane – dorosłym Polakom. Zbyt często osoba, u której wystąpił udar, a przede wszystkim jej bliscy… czekają, aż objawy same miną. Edukację powinno zaczynać się od najmłodszych dzieci, ale u nas jej się w ogóle nie prowadzi.

− Jedną z  najskuteczniejszych terapii, które możemy zastosować w  przypadku udaru niedokrwiennego mózgu, spowodowanego przez zakrzep w naczyniu, jest leczenie trombolityczne – mówi prof. dr hab. n. med. Iwona Kurkowska-Jastrzębska, kierująca II Kliniką Neurologiczną w Instytucie Psychiatrii i Neurologii w Warszawie. − Tromboliza polega na podaniu dożylnym tkankowego aktywatora plazminogenu (rtPA) w dawce odpowiedniej dla pacjenta. Jej skuteczność zależy od czasu zastosowania: im krótszy czas od wystąpienia objawów i szybciej podany lek, tym jest ona większa.

Udar niedokrwienny stanowi – przypomnijmy − aż 85% przypadków wszystkich udarów. Czas liczy się od momentu wystąpienia objawów – aby to leczenie było skuteczne, nie może upłynąć więcej niż 4,5 godziny. U niewielkiej grupy pacjentów czas ten może się wydłużyć o od pół do półtorej godziny. Potem pozostaje już tylko leczenie objawowe.

 

 

Wyścig z czasem

Tego czasu jest naprawdę mało.

− Od momentu wyjazdu karetki na hasło „udar” pacjent nie powinien czekać na zastosowanie trombolizy dłużej niż godzinę. W tym czasie należy wykonać badania laboratoryjne oraz tomografię. Ich wyniki są oceniane przez lekarza radiologa i neurologa – dodaje prof. Iwona Kurkowska-Jastrzębska. − Jeśli potwierdzą one udar, pacjentowi na oddziale podawana jest pierwsza dawka leku. W niektórych ośrodkach rozpoczęcie wlewu następuje jeszcze w pracowni diagnostyki tomograficznej.

− Leczenie trombolityczne obarczone jest ryzykiem i  wymaga gruntownej kwalifikacji, dlatego stosuje się je wyłącznie w pododdziale udarowym – mówi dr hab. n. med. Adam Kobayashi, adiunkt w II Klinice Neurologii i kierownik Centrum Interwencyjnego Leczenia Udaru i Chorób Naczyniowych Mózgu IPiN.

Warto dodać, że obserwacje specjalistów i badania potwierdzają, że już sam pobyt pacjenta w takim pododdziale poprawia rokowania. Oddziały te charakteryzują się bowiem zwiększonym, intensywnym nadzorem nad pacjentem i jego stałym monitorowaniem, odpowiednio przygotowanym personelem i stałym całodobowym dostępem do badań. Nie tylko tych podstawowych, ale także wysokospecjalistycznych, takich jak tomografia komputerowa czy rezonans magnetyczny.

− Bardzo ważna jest profilaktyka powikłań: infekcji i odleżyn, chorób serca, zakrzepicy żył głębokich i, co za tym idzie, zatorowości płucnej. Do takiego oddziału powinien jak najszybciej trafić każdy pacjent z udarem bez względu na to, czy jest to udar niedokrwienny czy krwotoczny – uzupełnia dr Adam Kobayashi.

 

 

Nie dla wszystkich

− Mamy dobre wyniki – ponad 30% zgłaszających się do nas z udarem niedokrwiennym jest leczonych trombolitycznie, a wśród nich większa grupa odzyskuje sprawność − mówi prof. Iwona Kurkowska-Jastrzębska. − I to jest podstawowym celem tego leczenia. Trzeba jednak pamiętać, że kwalifikuje się do niego zaledwie 20−30% pacjentów udarowych. Pozostałych dyskwalifikuje głównie czas, który upłynął od wystąpienia pierwszych objawów owego nagłego uderzenia. Drugim przeciwwskazaniem jest leczenie przeciwzakrzepowe, szczególnie lekami nowej generacji, ponieważ w ich przypadku nie mamy możliwości pewnego sprawdzenia krzepliwości krwi. Do leczenia trombolitycznego nie kwalifikują się też pacjenci po przebytych niedawno rozległych zabiegach chirurgicznych oraz ci, u których istnieje zwiększone ryzyko krwotoku. Natomiast nieprawidłowe wyniki takich badań, jak poziom glukozy czy podwyższone ciśnienie tętnicze krwi, udaje się na ogół wyrównać i dzięki temu zmieścić się w pozwalającym na zastosowanie trombolizy czasie.

 

 

Trombektomia mechaniczna

To kolejna stosowana już u nas, choć jeszcze dość rzadko i nierefundowana przez NFZ, metoda leczenia udaru niedokrwiennego.

− Trombektomię mechaniczną wykonują na razie nieliczne ośrodki w kraju. Jest to zabieg wymagający specjalistycznego sprzętu. Polega on na wprowadzeniu stentu do naczynia i usunięciu skrzepliny, która spowodowała zatkanie tętnicy, i jej usunięcie. Poddawani są temu zabiegowi pacjenci, którym nie udało się metodą trombolizy rozpuścić tej skrzepliny, ale nie wszyscy – mówi dr Adam Kobayashi. − Kwalifikują się do niej jedynie osoby, u których wskutek udaru doszło do zamknięcia dużego pnia tętnicy mózgu, a tych jest niewielu. Stanowią oni zaledwie 10−25%. Poza tym może ona być stosowana tylko w tych placówkach szpitalnych, w których są pracownie radiologii lub neuroradiologii zabiegowej.

Nieco dłuższy jest natomiast czas pozwalający na wykonanie trombektomii mechanicznej – wynosi on do 6 godzin.

 

 

Co dalej?

Dalsze leczenie, objawowe, kontynuowane jest w pododdziale udarowym na sali intensywnego monitoringu, gdzie kontrolowane są czynności życiowe. Rutynowo, w pierwszej dobie, przeprowadza się diagnostykę wszystkich czynników ryzyka chorób naczyniowych, czyli możliwych przyczyn udaru, aby uniknąć następnych (kontrola nadciśnienie tętniczego, poziomu glukozy i lipidów). W następnych dniach pacjent przenoszony jest na „zwykłą” salę, gdzie kontynuowane jest leczenie objawowe i rehabilitacja, a także w miarę konieczności leczenie farmakologiczne lub chirurgiczne pierwotnych przyczyn udaru. Pacjenci, którzy nie kwalifikują się do leczenia trombolitycznego, mają – po przyjęciu na oddział udarowy – wdrażane natychmiast leczenie objawowe, profilaktykę powikłań i wczesną rehabilitację. Jeśli stan zdrowia na to pozwala i zachowany jest kontakt z chorym, rehabilitację można rozpocząć już w pierwszej dobie po udarze, w zależności od możliwości pacjenta: na początek jest to pionizowanie chorego, potem rehabilitacja mowy, niedowładów itd.

Wczesna rehabilitacja zależy od zespołu fizjoterapeutów i pielęgniarskiego, ale później wszystko jest w rękach pacjenta, jego chęci współpracy ze specjalistami. Czasem zdarza się jednak, że rehabilitację można rozpocząć po tygodniach a nawet miesiącach – w każdym przypadku jest to sprawa indywidualna.

 

 

Udar krwotoczny

Stanowi 15% wszystkich przypadków udarów.

− Jego leczenie jest bardziej problematyczne, a efekt, który chcemy uzyskać, odwrotny, czyli zmniejszenie konsekwencji krwawienia – mówi dr Adam Kobayashi. – W przypadku krwotoku śródmózgowego związanego z nadciśnieniem czy uszkodzeniem naczyń pacjent pozostaje na oddziale udarowym i ma włączoną profilaktykę powikłań. Klasyczne krwotoki podpajęczynówkowe spowodowane pęknięciem tętniaka – jedna z głównych przyczyn nagłych zgonów – wymagają leczenia w OIOM-ie i zastosowania zabiegu chirurgicznego polegającego na założeniu klipsa naczyniowego na szyję tętniaka. Jest też stosowana już u nas nowsza i bezpieczniejsza metoda, czyli tzw. embolizacja pod kontrolą rentgenowską, która polega na wyłączeniu tętniaka z krążenia od środka, za pomocą wprowadzenia sprężynek.

Najważniejszym celem leczenia udarów jest nie tylko zmniejszenie spowodowanej nimi śmiertelności, ale również ograniczenie niepełnosprawności. O tym, jak ogromną rolę odgrywa w tym długotrwała rehabilitacja i o jej efektach, napiszemy w następnym numerze.

Projekt realizowany przy wsparciu Pfizer Polska.