NAGŁE UDERZENIE, część 3

O udarze, któremu poświęciliśmy artykuły w dwóch pierwszych numerach tegorocznego „Świata Mózgu”, czytelnicy wiedzą już sporo. Uderza nagle, zagrażając zdrowiu i życiu. Jego leczenie specjaliści określają jako wyścig z czasem. Tym razem piszemy, jak powinna wyglądać rehabilitacja poudarowa, o której lekarze mówią, że należy ją rozpocząć tak szybko, jak to możliwe. HALINA GUZOWSKA

 

Zdjęcia: pixabay.com

Ponad 30% osób, które przeżyły udar, pozostaje trwale niepełnosprawne. Jednak dzięki rehabilitacji wielu pacjentom udaje się osiągnąć znaczną samodzielność i niezależność w codziennym życiu. Trwa ona zwykle bardzo długo, jest pracą zespołową i wymaga od pacjenta cierpliwości.

 

Jak najszybciej

– Rehabilitację rozpoczynamy tak szybko, jak to możliwe, czyli po stabilizacji stanu ogólnego pacjenta, bo to jest warunek bezwzględnie konieczny – mówi dr hab. Iwona Sarzyńska-Długosz, ordynator Oddziału Rehabilitacji Neurologicznej w II Klinice Neurologicznej  Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie. – Możemy ją zacząć już w pierwszej dobie od zachorowania1, jeszcze podczas pobytu pacjenta na sali intensywnego nadzoru neurologicznego.

Zakres tej rehabilitacji jest uzależniony od deficytów, które pojawiły się po udarze i od chorób współistniejących. Pierwsze działania terapeutyczno-rehabilitacyjne rozpoczynają się od oceny deficytów i zdolności do samodzielnego wykonywania określonych czynności. W przypadku niewielkich nieprawidłowości chory już w pierwszej dobie może być spionizowany. Osiąga się tę pionizację etapami: najpierw podnoszony jest zagłówek, potem pacjent sadzany jest z podparciem, następnie siada ze spuszczonymi nogami. Jeżeli ten pierwszy wysiłek jest dobrze tolerowany, wówczas pacjent może spróbować stanąć na nogi.

U pacjentów w znacznie cięższym stanie bardzo wczesna rehabilitacja także jest możliwa, lecz jest to terapia bierna, kiedy to terapeuta wykonuje ruchy kończynami chorego. Jeśli pacjent może choćby częściowo współpracować z terapeutą, wówczas ćwiczenia bierne stają się ćwiczeniami wspomaganymi.

 

Nie tylko ruch

Kinezyterapia jest jednak jednym z wielu elementów rehabilitacji po udarze.

– Bardzo istotna jest ocena logopedyczna pacjenta. Jest ona potrzebna, by ocenić, jaki sposób odżywiania jest dla pacjenta bezpieczny (np. dieta zwykła, mielona, pokarmy zagęszczane). Jeżeli stwierdzamy zaburzenia połykania, wówczas wdrażamy rehabilitację zaburzeń połykania i ustalamy zasady modyfikacji diety (konsystencji i tekstury) – mówi dr hab. Iwona Sarzyńska-Długosz.

Kolejny element to rehabilitacja funkcji poznawczych, ponieważ udar bardzo często prowadzi nie tylko do deficytów ruchowych, ale także zaburzeń wyższych funkcji poznawczych, np. wykonawczych, językowych o typie afazji, zaburzeń uwagi czy pamięci. Ocena neuropsychologiczna powinna być przeprowadzona tak szybko, jak to możliwe. Równie szybko powinna zostać wdrożona rehabilitacja tych funkcji, które zostały zaburzone. Jednak tutaj, inaczej niż w przypadku rehabilitacji ruchowej, warunkiem koniecznym jest współpraca pacjenta. Ciężki stan ogólny nie wyklucza podjęcia terapii, choć jest ona wówczas utrudniona.

 

Małe cele – duże kroki

Pacjentowi po udarze zazwyczaj trudno jest powrócić do wcześniejszej pełnej sprawności. I choć rehabilitację należy rozpocząć szybko, to przebiega ona bardzo powoli.

– W wielu przypadkach wiemy, czy pacjent ma szanse na to, że będzie osobą chodzącą i samodzielną, czy też raczej nie. Wyznaczamy jednak po kolei cele, które chcemy osiągnąć – wyjaśnia dr hab. Iwona Sarzyńska-Długosz. – Zawsze pierwszym celem jest ten, który jest najbliższy, możliwy do osiągnięcia, czyli np. samodzielność w obrębie łóżka, potem np. nauka samodzielnego przesiadania się z łóżka na wózek, poruszania się na wózku, chodzenia z asekuracją. Te cele zmieniają się w trakcie rehabilitacji, np. co tydzień, dwa, trzy i o tym musimy rozmawiać na bieżąco z pacjentem i jego rodziną. Aktualizujemy je zawsze według zasady, że każdy kolejny cel jest trudniejszy do osiągnięcia.

Olbrzymią rolę w całym procesie rehabilitacji po udarze odgrywa zaangażowanie pacjenta. Po pierwsze, musi on być aktywny i akceptować osiąganie kolejnych celów. Jeszcze w trakcie pobytu na oddziale udarowym, po zakończeniu zajęć z terapeutą, może sam wykonywać proste ćwiczenia, np. właściwego układania się w łóżku. Bardzo ważna jest tu także rola rodziny, i to ją lekarze i terapeuci zachęcają do włączania się w proces rehabilitacji.

 

Pacjent w zespole

Pacjent powinien być traktowany jako członek zespołu terapeutycznego i osoba odpowiedzialna za swoją terapię. W skład takiego zespołu wchodzą: lekarze neurolodzy i specjaliści rehabilitacji, fizjoterapeuci, terapeuci zajęciowi, psycholodzy / neuropsycholodzy / psycholodzy kliniczni, logopedzi / neurologopedzi. Wszelkimi deficytami funkcji poznawczych, takimi jak: zaburzenia językowe (afazje), upośledzenie precyzyjnych, celowych ruchów przy braku niedowładów (apraksje), niezdolność czytania – zaburzenie objawiające się częściową lub całkowitą niezdolnością rozumienia słowa pisanego (aleksje), zaburzenia funkcji wykonawczych, zaburzenia pamięci – zajmują się wchodzący w skład zespołu neuropsycholodzy. Logopedzi natomiast prowadzą terapię zarówno zaburzeń mowy (dyzartrii), połykania (dysfagii), ale jeśli istnieje taka potrzeba – także językowych (afazji). Bardzo ważną rolę w tym zespole odgrywają pielęgniarki i pracownik socjalny.

– Średnio na oddziale udarowym pacjent przebywa 9–12 dni. Zwykle wtedy jest już zakończona diagnostyka, pacjent ma wdrożoną profilaktykę wtórną, prowadzona jest rehabilitacja. Po tym czasie może zostać wypisany z oddziału i przekazany do dalszej rehabilitacji. Wymagają jej niemal wszyscy po przebytym udarze. W zależności od stanu klinicznego w tym okresie istnieje możliwość korzystania z różnych form rehabilitacji – dodaje dr hab. Iwona Sarzyńska-Długosz.

 

ZOL, szpital, dom

Jeżeli uszkodzenie w wyniku udaru jest rozległe, a stan zdrowia nie rokuje dużej poprawy, wówczas pacjent po zakończeniu hospitalizacji na oddziale udarowym powinien być skierowany do zakładu opiekuńczo-leczniczego, w którym podstawowym celem rehabilitacji jest zapobieganie powikłaniom. Największa grupa chorych wymaga rehabilitacji w warunkach szpitalnych, najlepiej w oddziale rehabilitacji neurologicznej i  tam powinna być kierowana.

Przepisy NFZ określają, jak długo pacjent może przebywać na stacjonarnym oddziale rehabilitacji neurologicznej. Jeżeli jego deficyty ruchowe i/lub funkcji poznawczych nie są duże, może przebywać maksymalnie do 6 lub do 9 tygodni. Sześciotygodniowa rehabilitacja przeznaczona jest dla pacjenta, który nie ma innych chorób, przebył tylko udar, a poza tym jest zdrowy, nie wymaga dużej pomocy w wykonywaniu czynności codziennych i nie ma większego deficytu funkcji poznawczych. Jeżeli cierpi na choroby współistniejące, wówczas może przebywać na oddziale do 9 tygodni.

– Kiedy natomiast stan pacjenta jest ciężki, ma on znaczne deficyty funkcji poznawczych i potrzebuje dużej pomocy w wykonywaniu czynności codziennych, jest zależny od opieki innych osób, wówczas może przebywać na oddziale maksymalnie do 12 tygodni, gdy nie ma chorób współistniejących, a w przypadku ich występowania – nawet do 16 tygodni. O tym, jak długo pacjent pozostanie na oddziale rehabilitacji neurologicznej, decyduje zespół terapeutyczny. Ta decyzja zależy od postępów w terapii, zaangażowania pacjenta, a także istniejących możliwości jego dalszego usamodzielnienia. Czasem przedłużanie pobytu może wręcz prowadzić do uzależnienia się pacjenta od oddziału i od terapeutów. Ważne jest więc, aby dobrze ocenić moment, w którym pacjent może i powinien zostać wypisany z oddziału. Wypisujemy chorego też wtedy, gdy widzimy, że osiągnęliśmy już pewien poziom samodzielności, a  dalsze przedłużanie pobytu daje niewielkie szanse, że to się zmieni – mówi dr hab. Iwona Sarzyńska-Długosz.

Natomiast jeżeli po udarze stan pacjenta jest dobry, jest on w miarę samodzielny, możliwa jest rehabilitacja w warunkach oddziału dziennego. Niestety, większość z tych oddziałów nie zapewnia opieki neuropsychologicznej ani logopedycznej, a jedynie fizjoterapię.

Pewna grupa chorych może korzystać z  rehabilitacji w warunkach domowych, kiedy np. rodzina nie decyduje się na oddanie chorego w ciężkim stanie do zakładu opiekuńczo-leczniczego. W warunkach domowych może być prowadzona – w ramach świadczeń gwarantowanych NFZ – jedynie rehabilitacja ruchowa.

W kolejnych latach po udarze pacjent może korzystać z rehabilitacji w warunkach szpitalnych na oddziale rehabilitacji neurologicznej. Jest ona możliwa raz w roku przez okres do 6 tygodni – jest to tzw. rehabilitacja neurologiczna przewlekła.

 

Wskazana cierpliwość

 

Udar nie skazuje na niesamodzielność, ale powrót do samodzielności trwa miesiącami, a nawet latami. Najwięcej udaje się osiągnąć w pierwszym roku, jest to najważniejszy okres w rehabilitacji, bo wtedy procesy neuroplastyczności są najaktywniejsze i udaje się uzyskać największą poprawę. Później deficyty mają już zazwyczaj charakter utrwalony. Poprawa, owszem, następuje, ale nie jest ona tak dynamiczna jak w pierwszym okresie i wymaga od pacjenta wielkiej cierpliwości.

 

 

 

Projekt realizowany przy wsparciu Pfizer Polska.